Тирзепатид: Как Действа, Колко е Ефективен и Как се Дозира

Тирзепатид е активното вещество на инжекциите за отслабване и диабет, познати в Европа под търговското име Mounjaro, а в САЩ и като Zepbound. 

Това е първият регистриран в света двоен инкретинов агонист, който едновременно активира рецепторите на два различни чревни хормона, отговорни за апетита и глюкозния контрол.

Тирзепатид се отпуска само по лекарско предписание (електронна рецепта). 

Терапията изисква преценка на индикациите, изключване на противопоказанията и проследяване от квалифициран и опитен лекар, който да издаде електронна рецепта и да наблюдава хода на лечението.

Какво представлява тирзепатид?

Тирзепатид е синтетичен пептид, разработен от американската компания Eli Lilly & Co. Молекулата се състои от 39 аминокиселини, подредени в последователност, която същевременно наподобява участъци от два човешки хормона:

• глюкозозависим инсулинотропен полипептид (GIP)
• глюкагоноподобен пептид-1 (GLP-1)

И двата хормона се отделят предимно от ендокринните клетки на тънкото черво в отговор на приема на храна. 

Те стимулират производството на инсулин и участват в регулацията на апетита, но естественият им ефект е изключително кратък, тъй като се разграждат в рамките на минути след освобождаването си [1],[2].

Тирзепатид имитира и двата хормона, но е конструиран така, че да устои на бързото разграждане. 

Към аминокиселинната верига е прикрепена мастна киселина с 20 въглеродни атома (C20), която позволява свързване с албумина в кръвта и удължава полуживота до около пет дни. 

Това е и причината инжекцията да се поставя само веднъж седмично [3],[4]. 

Поради по-краткия полуживот от 5 дни спрямо други GLP-1 агонисти, при някои пациенти е удачно тирзепатид да се поставя и два пъти седмично, като седмичната доза се разделя на две.

Механизъм на действие на тирзепатид

Продължителната активация на GLP-1 и GIP рецепторите в различни тъкани води до няколко успоредни ефекта:

• Модулация на центровете на глада (хипоталамус) и апетита (мезолимбична система) в мозъка: влияе на глада, а също и специфичното желание – апетита за определени храни (най-често високо калорични и силно преработени).
• Глюкозозависимо стимулиране на инсулиновата секреция и потискане на глюкагона: ефектът се проявява предимно при повишена кръвна захар, което обяснява ниския риск от хипогликемия при монотерапия.
• Ефекти върху мастната тъкан: смята се, че GIP сигнализацията усилва мобилизацията на мазнини и променя чувствителността на GLP-1 рецепторите, което допълнително потенцира общия резултат.

Данните показват, че двойната рецепторна активност дава синергичен, а не просто сумарен ефект: потискането на апетита и контролът върху кръвната захар превъзхождат тези на медикаменти, действащи само през GLP-1, като Ozempic and Wegovy [5],[6].

Интересна фармакологична особеност е, че тирзепатид има по-висок афинитет към GIP отколкото към GLP-1 рецептора, а GLP-1 рецепторът се активира предимно по cAMP пътя, с относително слабо β-арестиново ангажиране [7]. 

На практика това означава по-слабо изразена десензитизация на рецептора, т.е. ефектът не „изтощава“ сигналния път.

Силната GIP активация вероятно обяснява и наблюдаваното в част от проучванията изразено повишаване на адипонектин – сигнална молекула участваща в регулацията на липидния и глюкозния метаболизъм [8],[9]. 

Повишените нива на адипонектин корелират както с по-добро отслабване, така и с по-нисък сърдечносъдов риск [10].

За какво е одобрен тирзепатид?

Тъй като Eli Lilly е американска компания, първите регулаторни решения идват от Администрацията по храните и лекарствата на САЩ (FDA). Хронологията на одобренията и ключовите научни събития изглежда така:

Актуалните европейски индикации на тирзепатид към момента са:

• Недобре контролиран ДТ2 като допълнение към диета и физическа активност, като монотерапия при непоносимост или противопоказания за метформин, или в комбинация с други антидиабетни средства. След решението от 2026 г. индикацията обхваща и пациенти на възраст ≥10 години.
• Контрол на теглото (редукция и поддържане) при ИТМ ≥30 kg/m², или при ИТМ ≥27 до <30 kg/m² с поне едно свързано с теглото придружаващо заболяване [11]. Например:
  • Хипертония
  • Дислипидемия
  • обструктивна сънна апнея
  • сърдечносъдово заболяване
  • предиабет или ДТ2.

Колко е ефективен тирзепатид за отслабване?

Доказателствата идват от програмата SURMOUNT включваща серия фаза 3 проучвания, сравняващи медикамента с плацебо и с други лекарства за отслабване [16]. 

Основният показател е процентът от изходното тегло, който пациентите свалят, а част от проучванията изследват и колко от него се възвръща след спиране.

SURMOUNT-1

Резултатите са публикувани в The New England Journal of Medicine и обхващат над 2500 участници на плацебо или на една от три дози тирзепатид. За 72 седмици:

• 5 мг/седмично води до средна редукция около −15%
• 10 мг/седмично води до −19.5%
• 15 мг/седмично води до −20.9%

Обърнете внимание, че разликата между 10 и 15 мг е по-малко от един и половина процентни пункта, което е важно от практическа гледна точка [17].

SURMOUNT-2

Проучването включва 938 души, които освен затлъстяване имат и ЗДТ2. При ЗДТ2 отслабването традиционно е по-трудно. Резултатите, публикувани в The Lancet, показват −12.8% (−12.7 кг) при 10 мг/седмично и −14.7% (−14.6 кг) при 15 мг/седмично, срещу −3.3% (−3.2 кг) при плацебо [18].

SURMOUNT-4

Това е най-дългото проучване в програмата, което продължава 88 седмици и дава и най-високите стойности: обща редукция над −25% от изходното тегло при продължаващите терапията.

Динамиката е показателна: през първите 36 седмици участниците свалят средно −20.9% (около −22.4 кг), след което тези, които продължават с тирзепатид, губят още −5.5% до 88-та седмица. 

Тези, които преминават на плацебо, връщат средно +14% (около +12 кг) за същия период. 

Заслужава да се отбележи, че 16.6% от прекратилите терапията запазват постигнатото тегло без възвръщане на килограми [19].

SURMOUNT-5

Това е единственото директно сравнение с семаглутид, което включва 10 и 15 мг тирзепатид срещу най-високите дози Wegovy (1.7 и 2.4 мг). За 72 седмици тирзепатид води до −20.2% средна редукция срещу −13.7% при семаглутид [20].

За колко време се отслабва с тирзепатид?

Кривата на отслабване е стръмна в началото и постепенно се изглажда, но при част от пациентите продължава да върви надолу до 88-ма седмица. Най-съществената редукция настъпва през първите 6-8 месеца, аналогично на семаглутидните препарати [19].

Практическият извод е, че тирзепатид не е „курс“ от няколко седмици, а дългосрочна терапия при хронично заболяване, която както при хипертонията, спирането връща изходното състояние, освен ако през това време не са изградени устойчиви навици и промяна в начина на живот.

Какви други ползи има тирзепатид?

Тирзепатид при диабет тип 2

Първото одобрение на молекулата е именно за ДТ2. Ефектът се дължи на комбинация от механизми: стимулиране на инсулиновата секреция през GLP-1 и GIP рецепторите, потискане на глюкагона и редукцията на мастната маса, която подобрява инсулиновата чувствителност.

Първите пет проучвания от програмата SURPASS сравняват 5, 10 и 15 мг тирзепатид с плацебо, семаглутид 1 мг/седмично и инсулин [21]. Обобщено:

• Всички дози намаляват гликирания хемоглобин (HbA1c) с около 2-2.5% под изходната стойност.
• Още дозата 5 мг/седмично постига резултат, сравним със семаглутид 1 мг/седмично и с инсулиновите режими.
• При 15 мг/седмично намалението на HbA1c е с 1.66-2.11% по-голямо от плацебо, около 0.5% по-добро от семаглутид 1 мг, 0.9% по-добро от инсулин деглудек и 1.0% по-добро от инсулин гларжин [22],[23],[24],[25],[26].

Тирзепатид при обструктивна сънна апнея (ОСА)

При хора със затлъстяване и ОСА тирзепатид действа по няколко линии: намалява висцералната и перифарингеалната мастна тъкан (което ограничава колабирането на горните дихателни пътища по време на сън), понижава системното възпаление (hsCRP) и артериалното налягане.

Програмата SURMOUNT-OSA включва две 52-седмични, рандомизирани, двойно слепи фаза 3 проучвания. Едното е при пациенти без CPAP а другото при пациенти на продължителна CPAP терапия. 

В двете участниците са рандомизирани на тирзепатид в максимално поносима доза (10 или 15 мг/седмично) или плацебо. Основният показател е индексът апнея/хипопнея (ИАХ), който отразява броят спирания на дишането на час сън.

При изходно ниво около 50 събития/час, на 52-ра седмица тирзепатид намалява ИАХ с −25.3 събития/час в групата без CPAP и −29.3 събития/час в групата с CPAP, срещу едва −5 до −6 събития/час при плацебо. Това съответства на 51-63% редукция в тежестта на ОСА. Успоредно с това участниците свалят −17.7% и −19.6% от теглото си срещу −1.6% и −2.3% при плацебо [27].

Значими подобрения се отчитат и в хипоксичния товар (−61 до −70%), систолното артериално налягане (−3.7 до −7.6 mmHg) и hsCRP. Най-честите нежелани реакции са стомашно-чревни (диария 26%, гадене 25%, повръщане 17%), предимно леки до среднотежки, а прекратяването на терапията заради нежелани събития е под 5% в двете рамена.

Тирзепатид и сърцето: какво показа SURPASS-CVOT

Това е най-същественото ново доказателство и заслужава по-подробен коментар, защото резултатът е по-нюансиран, отколкото очакваха повечето наблюдатели.

SURPASS-CVOT е първото сърдечносъдово проучване в инкретиновия клас с активен контрол вместо плацебо. Публикувано е в The New England Journal of Medicine на 17 декември 2025 г. и включва 13 165 пациенти с ДТ2 и установено атеросклеротично сърдечносъдово заболяване, рандомизирани на тирзепатид (до 15 мг или максимално поносима доза) срещу дулаглутид 1.5 мг, като последния е медикамент с вече доказана сърдечносъдова полза. Медианата на проследяване е около 4 години; средна възраст 64 години, среден ИТМ 33, среден HbA1c 8%, средна давност на диабета 15 години.

Резултатите:

• Първичен показател (сърдечносъдова смърт, миокарден инфаркт или инсулт): 12.2% срещу 13.1%, HR 0.92 (95.3% CI 0.83-1.01). Критерият за не по-ниска ефективност е изпълнен (p=0.003), но превъзходство не е доказано (p=0.09) [28].
• Обща смъртност: 8.6% срещу 10.2%, HR 0.84 (95% CI 0.75-0.94)  в полза на тирзепатид, но като изследователски/секундарен показател, без контрол за грешка от първи род [29].
• Тирзепатид превъзхожда дулаглутид по HbA1c, тегло, артериално налягане, липиден профил и динамика на eGFR.
• Общата честота на нежеланите събития е сходна; стомашно-чревните са по-чести при тирзепатид.

GLP-1 сигнализацията влияе благоприятно на артериалното налягане и миокардната функция, а вероятно и косвено върху възпалението и ендотелната дисфункция [30]. 

В 26-седмично проучване при ДТ2 тирзепатид подобрява липопротеиновите биомаркери, свързани с insulin resistance и сърдечносъдов риск [31].

Тирзепатид при сърдечна недостатъчност (SUMMIT)

Проучването SUMMIT изследва 731 пациенти със затлъстяване и сърдечна недостатъчност със запазена изтласкваща фракция (HFpEF), при което терапевтичните възможности са ограничени. При медиана на проследяване 104 седмици:

• Комбинираният показател сърдечносъдова смърт или влошаване на сърдечната недостатъчност: 9.9% срещу 15.3%, HR 0.62 (95% CI 0.41-0.95; p=0.026).
• Влошаване на сърдечната недостатъчност самостоятелно: HR 0.54 (0.34-0.85).
• Качеството на живот (KCCQ-CSS) се подобрява с 19.5 срещу 12.7 точки, а дистанцията при 6-минутен тест на ходене – с 26.0 срещу 10.1 метра.
• Редукция на теглото: −13.9% срещу −2.2%; hsCRP: −38.8% срещу −5.9% [32].

Това е клинично значим резултат, който тепърва ще намери отражение в кардиологичните препоръки.

Тирзепатид при метаболитно чернодробно заболяване (MASH)

Фаза 2 проучването SYNERGY-NASH включва 190 пациенти с биопсично потвърден MASH и фиброза стадий 2 или 3. На 52-ра седмица разрешаване на MASH без влошаване на фиброзата се постига при 43.6% (5 мг), 55.5% (10 мг) и 62.4% (15 мг) срещу 9.8% при плацебо. Подобрение на фиброзата с поне един стадий се наблюдава при около 51-55% срещу 29.7% при плацебо (номинални p-стойности) [33].

Това е обещаващо, но все още е във фаза 2 и съответно тирзепатид не е одобрен за MASH и приложението му с тази цел би било извън разрешените индикации.

Как се дозира тирзепатид?

Дозировъчната схема е еднаква за диабет и за контрол на теглото и е ясно дефинирана както от FDA, така и от EMA [16],[17].

Тирзепатид действа само при подкожно приложение. Дългият полуживот (около 5-6 дни) позволява инжектиране веднъж седмично, в един и същи ден.

Задължително е започването с 2.5 мг/седмично за поне 4 седмици, като е възможна и по-дълга употреба. Тази доза служи за адаптация, не за терапевтичен ефект. 

След това дозата се повишава със стъпки от +2.5 мг, като всяка нова доза се прилага поне 4 седмици преди следващото увеличение:

Няколко важни уточнения:

• Повишаването не е задължително след 4-та седмица. Ако ефектът е добър и се понася добре, може да се остане на по-ниска доза, като 5 и 10 мг са напълно валидни поддържащи дози.
• Дозата не бива да се повишава, преди да са поставени поне 4 инжекции от текущото ниво.
• Дози над 15 мг/седмично не се прилагат, т.к. няма данни за безопасност.
• Минималният интервал между две инжекции е 3 дни. Пропусната доза може да се постави в рамките на 4 дни (96 часа); след това се изчаква следващият планиран ден, без удвояване.
• В България вече са налични всички регистрирани дози, включително 12.5 и 15 мг/седмично, така че титрирането до максималната доза е практически възможно.

Ако след покупка на писалка с по-висока седмична доза се появят нежелани реакции, налагащи намаляване, не е необходимо веднага да се купува нова писалка с по-ниска доза. Писалките позволяват частично дозиране чрез броене на щракванията на механизма при навиване. 

Точното съответствие между щраквания и милиграми зависи от концентрацията на конкретната писалка и трябва да се уточни с лекуващия лекар. Грешка тук означава двойно по-висока или наполовина по-ниска доза.

Рискове и странични ефекти на тирзепатид

През 2023 г. изследователи обединяват данните от повечето фаза 3 проучвания, за да очертаят профила на безопасност. Мета-анализът обхваща около 7000 участници и установява ясна дозозависимост, като повечето реакции възникват в началото на терапията и при всяко повишаване на дозата [34].

Обща честота на нежеланите реакции по дози:

• 5 мг/седмично – 39% от участниците
• 10 мг/седмично – 46%
• 15 мг/седмично – 49%

Най-често срещаните леки и преходни реакции при 15 мг/седмично:

Сериозните реакции са редки, като в проучванията всички пациенти се възстановяват напълно: алергични реакции около 3%, холецистит и панкреатит под 1%. Общата честота на сериозните нежелани събития варира между 5 и 7% според дозата.

Безопасен ли е тирзепатид?

Преобладаващата част от нежеланите реакции засягат стомашно-чревния тракт, което е типично за целия инкретинов клас. Основната причина е преходно забавяне на стомашното изпразване и на перисталтиката, което е най-изразено в началото и при всяко повишаване на дозата. Именно защото механизмът е адаптивен, симптомите обикновено отшумяват.

Въпреки това между 7 и 13% от участниците прекратяват терапията заради нежелани реакции [34]. В повечето случаи става дума за гадене и диария, които могат да бъдат значително ограничени чрез по-бавно титриране, по-малки и по-редки хранения и намаляване на мазнините в порциите.

Няколко въпроса заслужават отделно внимание:

• Жлъчка и панкреас. Проблемите с жлъчния мехур и панкреаса са възможни, но трябва да се знае, че те се наблюдават и при бърза редукция на тегло без медикаменти. Периодичното проследяване и внимателния контрол над темпото на отслабване позволява ранно идентифициране на рискови случаи.
• Загуба на мускулна маса. Пряко следствие от намаления прием на храна. Профилактиката е достатъчен прием на протеин (обичайно 1.6 г/кг целево тегло или повече) и, най-важното, тренировки със съпротивление. Без тях значителна част от свалените килограми е чиста мускулна маса.
• Щитовидна жлеза и карцином. Данните за С-клетъчни тумори при гризачи не намират потвърждение при хора; към момента наличните доказателства сочат, че такъв риск при човека е малко вероятен.
• Ретинопатия. При диабетици е възможно временно замъгляване на зрението, свързано с бързото подобряване на глюкозния контрол. Обичайно е преходно, но при съществуваща пролиферативна ретинопатия е нужна оценка от офталмолог.
• Слепота. При тирзепатид и семаглутид се съобщава за редки случаи на неартериитна предна исхемична оптична невропатия (NAION), което е внезапна, безболезнена, обикновено едностранна загуба на зрение, най-често установена при събуждане от сън. Данните за тирзепатид се основава главно на анализ на данни за нежелани лекарствени реакции (FAERS) и обединени кохорти с семаглутид [35]. Рискът изглежда най-висок през първите 6-12 месеца от терапията и вероятно е свързан с бързата метаболитна и хемодинамична промяна (понижение на кръвно налягане и кръвна захар), а не с директна невротоксичност. Важен рисков фактор е наличието на рядка анатомична особеност – малък диск на зрителния нерв, при което централната вдлъбнатина в самия диск (зоната, в която липсва нервна тъкан, но преминават съдове) е много малка [36]. 
• Хипогликемия. Рискът е нисък при монотерапия, но нараства при комбинация със сулфонилурейни препарати или инсулин. В такива случаи техните дози често трябва да бъдат намалени.

Как се съхранява тирзепатид?

Тирзепатид се предлага като готов за употреба разтвор в предварително напълнена писалка, отпускана само по лекарско предписание. Помощните вещества (сред които натриев фосфат и метакрезол) стабилизират разтвора и предотвратяват развитието на микроорганизми, което позволява многократна употреба на една писалка в рамките на повече от четири седмици след отваряне.

• Съхранение в хладилник при 2°C до 8°C до изтичане на срока на годност.
• След първата употреба писалката може да се държи на стайна температура до 30°C за не повече от 28 дни. Съхранението в хладилник и след отваряне е предпочитано и удължава този срок.
• Не замразявайте. Замръзнал разтвор се изхвърля.
• Не тръскайте, не удряйте и не излагайте писалката на пряка слънчева светлина или топлина, т.к. това денатурира пептида и намалява количеството активно вещество.
• Преди всяка инжекция огледайте разтвора: трябва да е бистър до леко жълтеникав, без частици и утайка.

Как се поставя тирзепатид?

Тирзепатид е ефективен единствено при подкожно приложение. Всеки друг начин на прием е безсмислен, тъй като пептидът се разгражда.

Къде се инжектира

Подходящите места са коремната стена (поне 5 см встрани от пъпа), горната външна част на бедрото и задната горна част на ръката. Коремът е предпочитан, защото подкожният слой там е най-дебел и дискомфортът е най-малък; инжекцията в ръката обикновено изисква помощ от друг човек.

Мястото се сменя с поне 1-2 см всяка седмица, за да се избегне локална липодистрофия. Избягвайте участъци с увредена, зачервена, раздразнена или инфектирана кожа.

Стъпки за инжектиране

Нужни са Ви памук или тампони и 70% етилов спирт.

• Извадете писалката от хладилника и огледайте разтвора.
• Почистете избраното място със спиртен тампон и изчакайте кожата да изсъхне.
• Междувременно настройте дозата, свалете предпазната капачка и поставете иглата. Иглата има две капачки – махнете и двете.
• Въведете иглата под прав ъгъл (90°) спрямо кожата и натиснете бутона за инжектиране. Задръжте бутона поне около 5-6 секунди, докато дозата се въведе напълно.
• Извадете писалката и леко притиснете мястото с тампон, без да масажирате.
• Поставете голямата капачка на иглата, отвийте я и я изхвърлете безопасно.
• Върнете защитната капачка на писалката.

Възможни са леко зачервяване, подуване или дискомфорт на мястото на инжекцията, които преминават бързо. Ако се образува малка подутина, инжекцията е била поставена твърде повърхностно, то тя изчезва в рамките на 24 часа и няма данни това да намалява ефективността.

Колко дълго може да се приема тирзепатид?

Клиничните данни покриват над 88 седмици непрекъсната употреба при контрол на теглото и около 4 години в SURPASS-CVOT при диабетици, без сигнал за нови рискове при удължена терапия. 

Основният ефект върху кръвната захар и теглото се проявява още през първите месеци (около 32 седмици), но поддържането на резултата изисква продължаване на лечението или изградени устойчиви навици.

Каква е цената на тирзепатид в България?

Към 2026 г. в българската аптечна мрежа са налични всички регистрирани дози: 2.5, 5, 7.5, 10, 12.5 и 15 мг/седмично. Медикаментът не се заплаща от НЗОК и се отпуска само с електронна рецепта.

Ориентировъчни пределни цени за писалка с 4 дози (един месец терапия):

Данните са по публичните ценови листи на български аптеки и могат да варират между аптеките. За сравнение, това е 2-5 пъти над цената на Ozempic (в дози 0.25, 0.5 или 1 мг/седмично) и около два пъти над тази на Wegovy.

Струва си да се отбележи, че патентната защита няма да е вечна: през юли 2026 г. FDA приема за разглеждане първите заявления за генеричен тирзепатид в автоинжектор. Реалното поевтиняване в Европа обаче предстои след години.

Отделно уточнение, тъй като въпросът се задава често: таблетна форма на тирзепатид не съществува и не е в късна фаза на разработка. 

Пероралните препарати, които се обсъждат в момента, съдържат други молекули (перорален семаглутид, орфорглипрон), а не тирзепатид. Всяка „таблетка тирзепатид“, предлагана онлайн, е нерегулиран продукт с неизвестно съдържание.

Мнение на лекар: за кого е подходящ тирзепатид

Тирзепатид е ефективен и с добър профил на безопасност при спазване на медицинските индикации и редовно наблюдение от специалист. Към момента това е най-мощният медикамент за редукция на тегло, достъпен на българския пазар, а профилът му на безопасност е сравним с този на семаглутид.

Няколко практически акцента от моята практика:

• Стомашно-чревните симптоми са очаквани, най-силни в началото и управляеми чрез бавно титриране. Те не са причина да се спира терапия, а причина да не се бърза с дозите.
• Пациентите с анамнеза за панкреатит или заболявания на жлъчния мехур изискват повишено внимание и по-често проследяване.
• Няма клинични доказателства тирзепатид да причинява заболявания на щитовидната жлеза, карцином или бъбречно увреждане. Честотата на тези събития съответства на тази в плацебо групите.
• Най-важното: тирзепатид трябва да се комбинира с диета богата на плодове и зеленчуци, адекватен протеинов прием и силови тренировки. Това не само усилва резултата, но и предотвратява загубата на мускулна маса.

Тирзепатид е инструмент, а не решение. Той прави постижимо това, което при значително затлъстяване рядко се постига само с воля – но какво остава след терапията, зависи от навиците, изградени по време на нея.

— Dimitar Marinov, MD, PhD